Estudo de Caso com SAE - SAÚDE MENTAL II - ARTENISIA GUEDES DAS VIRGENS

FACULDADES INTEGRADAS DO EXTREMO SUL DA BAHIA. CURSO DE ENFERMAGEM – 7º PERÍODO

– CASO 1 –
F. F. A., sexo masculino, 23 anos, solteiro, natural de Jacurutú.
Esteve no mesmo Centro em 11/06/2009, como paciente ambulatorial e foi admitido no serviço médico do Centro de Atenção Psicossocial (CAPSIII) no dia 16/06/2009, procedente de sua residência, para dar seqüência ao seu tratamento por estar apresentando crise de reagudização clínica, com sintomas de agressividade e agitação. Já esteve internado em outras ocasiões devido a problemas psiquiátricos(Hospital DIA em Caxias - MA). Vive com a mãe, a irmã e o irmão em casa própria de taipa. Não tem vida social ativa e apresenta dificuldade de relacionamento familiar. Em casa o paciente faz uso de medicamentos há mais ou menos 05 anos, mas a acompanhante não soube especificar quais. Relata não ter nenhum antecedente pessoal mórbido.
É um paciente totalmente independente na satisfação das seguintes necessidades básicas: respirar, comer e beber, eliminar, movimentar-se, vestir-se e despir-se. Desconhece exatamente o seu peso e a sua altura, apresenta um bom estado de hidratação e nutrição.
Acompanhante relata que ele faz três refeições diárias, sem restrição de qualquer alimento de acordo com as possibilidades e também não faz uso de substâncias psicoativas (álcool, tabaco ou outras drogas). Na sua história familiar existem antecedentes psiquiátricos (irmã com transtornos mentais). Mostrou-se calmo e calado durante toda a entrevista de enfermagem. Tem bom padrão de higiene, toma banho diariamente. A sua história patológica pregressa é de Esquizofrenia.
SAE –
Diagnóstico de Enfermagem:
Processo familiar interrompido.
Enfrentamento ineficaz.
Manutenção do lar prejudicado.
Processo de pensamento pertubado.
Intervenção:
Observar os padrões de comunicação dessa família;
Avaliar o grau de sofrimento;
Avaliar os sistemas de apoio existente fora da família;
Avaliar o modo de enfrentamento;
Determinar os padrões de comunicação;
Ajudar o cliente a cooperar com o plano de tratamento estabelecido;
Avaliar os fatores causadores;
Ajudar o cliente a reconhecer que suas próprias ações podem ser respostas ao medo pessoal, à dependência ou ao sentimento de impotência;
Identificar os sentimentos envolvidos quando há o comportamento violento;
Ajudar o cliente a diferenciar entre realidade e alucinações/ilusões;
Avaliar o grau  do distúrbio da orientação, da atenção, da capacidade de seguir instruções, de comunicar-se e a conveniência das respostas;
Observar os comportamentos que possam indicar a possibilidade de violência e tomar as medidas apropriadas;
Implementação:
Terapia familiar, aproximação paciente X família;
Planejar um relacionamento breve, freqüente e sem exigências;
Apoio Psicológico;
Manter a consistência e a honestidade nas interações;
Tratar o paciente como adulto, apesar da regressão;
Planejar atividades simples e individuais, baseadas na realidade;
Planejamento de apoio, através de oficinas;
Estabelecer esquema rotineiro para atividades da vida diária;
Evitar focalizar, ou reforçar pensamento de desconfiança ou delírios;
Identificar e responder às necessidades emocionais subjacentes à pensamentos de desconfiança ou delírios;
Tratar as alucinações do paciente, explicando que entende o que ele diz, mas deixando claro que não ver o que ele vê;
Encorajar o cliente de forma gradativa a interagir em situações ameaçadoras;
Possibilitar ao cliente o maior grau possível de autonomia e controle, dentro dos limites do contexto terapêutico.
Usar com cuidado o contato físico, para não considerá-lo ameaçador.
Evolução:
Observar se o cliente identifica sentimentos internos de ansiedade e usa medidas adaptativas aprendidas para reduzir a ansiedade;
Observar se o cliente segue o esquema rotineiro para as atividades da vida diária;
Observar se o cliente demonstra um comportamento apropriado em situações sociais;
Observar se o cliente comunica-se sem evidências de pensamento dissociado;
Observar se a aproximação do cliente X família teve evolução;
Observar se o cliente apresenta delírios, alucinações; e ilusões sob controle;
Observar se o cliente demonstra melhor interação social com as outras pessoas;
Observar se o cliente apresenta menor desconfiança e raiva em dados momentos;
Observar se o cliente participa do plano de tratamento e do atendimento de acompanhamento.

– CASO 2 –
Cliente J.A. S, sexo feminino, 40 anos foi trazida a Unidade de Saúde por seus familiares com história de agressão física e maus tratos.
Segundo relatos a cliente mora com o esposo e seus dois filhos. A mesma conta que seu esposo sempre fica muito nervoso no cotidiano da família e que mesmo não fazendo uso de bebida alcoólica e substâncias, bate muito nela e nas crianças. Ela só resolveu ir a Unidade, pois já não aguenta tamanho sofrimento, sabe que ele irá cumprir com as ameaças de matá-la e sempre teve medo de denunciá-lo, pelos seus filhos que os ama. A cliente vítima de agressão ainda relata que na família de seu esposo também a outras pessoas com esse tipo de comportamento.
– SAE –
Diagnóstico de enfermagem
Risco de violência dirigido a outras pessoas relacionados a história de agressão física e maus tratos
Risco de lesão para esposo e filho, devido a agressividade do esposo.
Medo relacionado ai excesso de hostilidade do pai com as crianças.
Intervenção:
Observar os padrões de comunicação dessa família;
Avaliar os sistemas de apoio existente fora da família;
Avaliar o modo de enfrentamento;
Ajudar o cliente a cooperar com o plano de tratamento estabelecido;
Avaliar os fatores causadores;
Identificar os sentimentos envolvidos quando há o comportamento violento;
Observar os comportamentos que possam indicar a possibilidade de violência e tomar as medidas apropriadas;
Implementação
Separar a vítima do agressor se a violência ou abuso forem eminentes.
Fazer relatórios aos órgãos responsáveis de proteção às crianças e mulheres, conforme a lei.
Proporcionar tratamento antes de a vítima retornar ao meio familiar.
Ajudar a família a compreender os padrões e dinâmicas que possibilitam ou promovem violência ou abuso.
Evolução
O cliente identifica os sentimentos internos ou ansiedade e medidas adaptativas aprendidas para reduzir a ansiedade.
O cliente demonstra comportamentos apropriados em situações sociais.
Cliente demonstra melhor interação social com outras pessoas.
Cliente participa do plano de tratamento de comportamento.

– CASO 3 –
Em uma visita domiciliar do ACS, em conversa com a mãe verificou-se que a mesma estava com um sério problema com sua filha que tinha um grave transtorno psiquiátrico e se negava aderir ao tratamento.
Paciente encontrava-se agressiva, insinuando ameaças, obrigando assim a sua mãe amarrá-la, depois de vários episódios onde se foi quebrado muitos pertences da residência. O ACS comunicou o fato a Unidade de Saúde, mobilizando a equipe a uma visita domiciliar, as quais compareceram: médico, enfermeiro, técnico de enfermagem e o ACS; os mesmo tentaram de inúmeras formas persuadirem-la para que se tomasse a medicação, dificultando ainda mais o atendimento. Após muita persistência a paciente aceitou a medicação, na condição de ser solta.
Já medicada com Prometazina e Haloperidol a paciente foi solta, pois já se encontrava calma, tranquila, orientada e não apresentava perigo algum a sua mãe, pelo ao menos sob o efeito da medicação.
– SAE –
Diagnóstico de enfermagem
Controle comunitário ineficaz do regime terapêutico relacionado a não adesão tratamento.
Risco de violência dirigida a si e a outras pessoas, relacionado ao comportamento agressivo.
Intervenção:
Avaliar o grau de sofrimento;
Avaliar os sistemas de apoio existente na família;
Avaliar o modo de enfrentamento;
Ajudar o cliente a cooperar com o plano de tratamento estabelecido;
Avaliar os fatores causadores;
Observar os comportamentos que possam indicar a possibilidade de violência e tomar as medidas apropriadas;
Implementação:
Proporcionar ambiente tranqüilo, diminuir os estímulos quando o cliente fica agitado.
Observar quanto às primeiras indicações de agitação.
Se forem necessárias contenções, aplicá-las de modo seguro e não punitivo.
Evolução
O cliente identifica sinais intensos de ansiedade.
O cliente demonstra comportamento apropriado em situações especiais.