Caracteriza
as síndromes demências ou, na terminologia, psicossíndrome orgânica difusa por
um empobrecimento e uma simplificação progressiva de todos os processos
psíquicos,cognitivos e afetivos.
As
síndromes demências definem-se portanto ,pelas perdas de múltiplas habilidades
cognitivas e funcionais.
1.Perda da memória é o elemento central das síndromes demências. O
déficit de memória é , de modo geral ,multimodal ,abarcando várias modalidades
de memória . A perda de memória concentra-se principalmente na memória recente,
de fixação .Apenas em fases avançadas há
perda da memória remota e da capacidade de evocação.
2.Perda de múltiplas funções cognitivas,
além da memória como: alterações da linguagem (no ínicio, dificuldade em
encontrar as palavras ,dificuldade ou incapacidade de reconhecer pessoas
conhecidas ou locais de sua cidade, das
atividades gestuais no vestisse , contruir objetos, do raciocínio complexo, de
habilidades aritméticas, da capacidade de julgamento, da orientação
direita-esquerda.
3.Alterações das funções executivas
associadas ao lóbulo frontal : Perda da
capacidade de planejamento e monitorização de atos complexos , da capacidade
para solução de problemas novos, diminuição da fluência verbal, perseveração,
perda da flexibilidade cognitiva, dificuldades com o pensamento abstrato, etc.
4.Alterações da personalidade, como a perda
dos hábitos sociais mais refinados e do controle emocional, com atitudes
grosseiras e inadequadas. Verifique-se também progressivo desleixo com higiene
pessoal, vestimenta, alimentação, atividades fisiológicas e de toalete.
5.O curso é insidioso e progressivo,
frequentemente também irreversível .
Embora representem uma pequena minoria, existem formas tratáveis e reversíveis
de demência.
6.Presença de alterações difulsas do tecido
cerebral, sobretudo do córtex dos hemisférios cerebrais. A símdrome
demêncial é , portanto , decorrente de
corrente cerebral difulsa , crônica, e
geralmente progressiva .
7.Em geral o nível de consciência
apresenta-se normal ; o paciente esta desperto, vigil, seu sensório é claro.
Não há obnubilação de consciência ( ausência do delírium na maior
parte do tempo ).
8.Podem surgir sintomas psiquiátricos
associados , como idéias paranoides,
depressão, ansiedade, alucinações , delírios e heteroagressividade.
As
demências implicam, portanto, uma progressiva e, com o tempo profunda
desorganização da vida mental e social do sujeito.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA SÍNDROME
DEMENCIAL
1.Transtorno depressivo produzindo déficit
cognitivo transitório e funcionalmente
derivável da alteração do humor. Denomina-se pseudodemência depressiva a perda
de memória de pacientes deprimidos, secundária a déficit de atenção,
concentração e motivação. As perdas de mémoria são revertidas após o tratamento
existoso da depressão .
2.O quadro de delírium ( símdrome
confusional aguda ) também revela-se déficit cognitvo . Há sempre alteração do
nível de consciência, que esta na base das alterações cognitivas do delírium .
3. Retardo mental leve ou moderado : Quando não se tem a história clínica do
paciente pode-se cair no equivoco de atribuir as dificuldades cognitivas de um
paciente com retardo mental congênito à símdrome demêncial .
CAUSAS
ETIOLÓGICAS MAIS FREQUENTES DAS DEMÊNCIAS
Doença de Alzheimer
A
doença de Alzheimer é uma condição progressiva ,decorrente de processo
neurodegenerativo, que se manifesta por perdas cognitivas, em particular da
memória, da linguagem e das funções visuoespaciais, com empobrecimento
progressivo das habilidades e atividades diárias. É questionável se, com o
avançar da idade ,a doença de Alzheimer seria algo inexorável (se
envelhecêssemos o suficiente todos chegaríamos a tê-la).As perdas cognitiva e
da personalidade ocorrem associadas ao processo degenerativo do tecido cerebral
,de etiologia ainda não totalmente esclarecida.
A
instalação do quadro é insidiosa; e a evolução ,lenta (geralmente por mais de
dois anos).
Início
na velhice, principalmente a partir dos 60 anos de idade; se o início ocorrer
antes dos 65, denomina-se de subforma pré-senil; se ocorrer após os 65 anos,
denomina-se subforma senil. A subforma
pré-senil tem componente genético –familiar mais evidente, além de curso
mais rápido e mais grave.
Alterações
histoquímicas características da doença de Alzheimer (entre outras, a produção
e o acúmulo no cérebro no peptídeo beta-amilóide) .
Sintomas
psicopatológicos não cognitivos ocorrem com
frequências na doença de Alzheimer;
alterações de humor e da valição (depressão, desinibição) surgem precocemente
na doença e acompanham o seu curso. Sintomas psicóticos (delírios, ilusões, e
alucinações), assim como agitação psicomotora, ocorre mais nas fases
intermediárias e finais da doença.
Demência Vascular
Atualmente
,utiliza o termo demência vascular para agrupar o conjunto de quadros de perdas cognitivas e alterações
da personalidade associadas a certas e doenças cerebrovasculares. Tem sido
proposto o termo comprometimento cognitivo vascular(CCV).
A demência vascular é expressão de uma
doença vascular esquêmica subcortical(36 a 67% das demências vasculares). Trata-se de
um quadro demencial secundário a infartos lacunares e lesões esquêmicas da
substância branca, de efeito cumulatico decorrente de alteraçães degenerativas
de pequenos vasos arteriais grandes em regiões corticais( as demências após
acidentes vasculares corticossubcorticais de grandes vasos- AVC- representão 20 a 30% das demências
vasculares). Mais raramente pode ocorrer quadros demênciais associados a
encefalopatia anóxico-isquêmica difusa e isquemia após vasoespasmo na
hemorragia subaracnóide. Além disso nas demências vasculares são mais
frequentes algumas condições associadas à patologia vascular disseminada, como
hipertensão arterial, soprocarótideo, doença cardiovascular, diabete e
dislipidemias.
Demência por corpos
de Lewy
Esta demência ocorre devido a uma alteração
neuropatológica denominada corpos de Lewy. Trata-se de inclusões citoplasmáticas esféricas
intraneuronais espalhadas por todos os núcleos subcorticais, substancia negra e
córtex. Nessa forma de demência , ocorre os seguintes sinais e sintomasL
1.
Síndrome demencial progressiva;
2.
Prejuízo cognitivo flutuante(flutuação do nível de
consciência e da capacidade atencional);
3.
Sintomas extrapiramidais( rigidez hipocinesia);
4.
Alucinações visuais(tipicamente de contorno nítidos).
Os sintomas extrapiramidais precedem ou
acompanham as perdas cognitivas. Esses pacientes eram diagnosticados contendo
demência associada à doença de Parkinson, pois apresentam menos tremor de
repouso mais mioclonias, alterações de memória, alterações visuoespaciais e
frontais, assim como mais alucinações, delírios
e pior resposta à L-dopa.
Demência
subcortical
Clinicamente além das perdas cognitivas
globais, chamam atenção os sintomas afetivos, em especial apatia, abulia, as
vezes irritabilidade, depressão ou mania e mudanças na personalidade(
desconfiança, comportamento excêntrico ou bizarro, perda da inibição social,
arrogância, aumento da religiosidade,etc.) e lentificação psicomotora. A
demência subcortical origina-se frequentemente de lesões e processos
degenerativos da substância branca subcortical( em geral doenças vasculares ou
desmielinizantes), dos núcleos da base( síndromes Parkinsonianas ou coréias.
As causas mais
comuns de demências subcortical são:
- Complexo
cognitivo-motor associado á AIDS ;
- Síndrome de
doença de Parkinson;
- Coréia de Huntington;
- Doença de Wilson;
- Infartos
talâmicos e no núcleo caudado;
- Pequenos e
múltiplos infartos da substância branca periventricular.
Demências
frontotemporais
São quadros extremamente graves pois ocorre
na faixa etária entre quarenta a sessenta e cinco anos e produzem alterações
marcantes da personalidade, o comportamento, de funções cognitivas como
julgamento e planejamento, assim como distúrbios significativos da linguagem.
Clinicamente as alterações de
personalidades típicas de desinibição, perda de tato social, rudeza emocional,
além disso a também apatia, dificuldade de manter relações afetivas empáticas.
Existem três subtipos de demências
frontotemporal: um com predomínio da desinibição, outro com afasia progressiva
não fluente emultismo e, finalmente, um terceiro denominado demência semântica
com perda do significado de palavras e do reconhecimento de rostos e objetos.
Mutações do cromossomo 17 corresponde a 20 a 40% dos casos da forma familiar das
demências frontotemporais.
Outras formas de
demência
Denomina-se outras formas demência mista a
co-ocorrência de Alzheimer e alterações vasculares compatíveis com a demência
vascular. Outras condições associadas as demências são: paralisia nuclear
progressiva, doença de Fahr, doença de Hallervorden-Spartz, degeneração
coticobasal, atrofias de múltiplos sistemas, demências hidrocefálicas, encefalopatias
espongiformes subagudas (a mais comum é a doença de Creutzfeldt-Jakob).
SINDROMES
PSICO-ORGÂNICAS FOCAIS OU LOCALIZADAS
As síndromes e psico-orgânicas localizadas
caracterizam-se por lesões circunscritas a determinadas áreas cerebrais, que
geralmente produzem perturbações predominantes na esfera do humor, dos impulsos
instintivos e da personalidade, com certa manutenção das funções cognitivas
globais, assim a inteligência e a cognição global do paciente podem não
gravemente prejudicadas como na síndrome demências.As principais síndromes
psíquico orgânicas focais são apresentadas a seguir:
Síndrome amnéstica
A síndrome amnéstica, caractetiza-se pela
perda da memória de fixação. Nos casos graves, o doente é incapaz de reter
qualquer informação nova; não aprende nada; segundo após se apresentado ao
médico, não sabe dizer quem é ele nem o seu nome.
A síndrome de Wernike-korsakoff, é
decorrente da vitamina B1(tamina), em indivíduos desnutridos, alcoolistas
crônicos, caquéticos, etc. a síndrome de Wernike manifesta-se pela tríade:
1.
Oftalmoplegias( paresias de diversos músculos orbitários,
com ou sem nistagmo);
2.
Ataxia;
3.
Confusão mental.
Já a síndrome de korsakoff, corresponde ao
componente crônico , é classificamente definida pela tríade:
1. Perda da memória de
fixação;
2. Desorientação
tempoespacial;
3. Confabulaçães.
Tanto a desorientação como as confabulações
são hipoteticamente consideradas consequências
da grave incapacidade do paciente em reter novas informações; ele se
desorienta, pois não assimila a passagem do tempo, não fixa os lugares por onde
passa, ele confabula e , perplexo diante de suas falhas de memória,
preenche inadvertidamente tais falhas
com conteúdo inventado colhidos de suas fantasias.
SÍNDROMES FRONTAIS
As diversas lesões que acomentem as grandes áreas
frontais produzem alterações mentais e comportamentais de extrema relevância
para psicopatologia , sendo de grande importância para funções psíquicas
próprias do ser humano : Abstração ,
capacidade de resolver problemas novos, de planejar ação futura , de adiar
gratificações e lidar com as frustações.
PRINCIPAIS SINDROMES FRONTAIS
Na síndrome orbitofrontal a lesão situa-se
na região frontal supra-orbitária, o indivíduo torna-se desinibido, grosseiro,
perde a sensibilidade social, faz comentários e piadas inadequadas, não
demostra empatia e pode apresentar-se muito irritável e lábil, tendendo, as
vezes, a reações explosivas.
Na síndrome frontomedial, ocorre alterações
comportamentais significativas, sendo a inibição comportamental e a indiferença
afetiva dos elementos mais característicos. De modo geral , indíviduos com
lesões em áreas mediais dos lóbulos frontais apresentam apatia,
diminuição da iniciativa e da mímica e motivação reduzida.
Na síndrome da convexidade frontal
predominam os sintomas cognitivos relativos às chamadas funções executivas
frontais, como : Resolução de problemas novos, planejamento do futuro e
realização de atividades sequenciadas. Os pacientes apresentam perserverações
dificuldades nos comportamentos sequenciais, impersistência. Apresentam também
o empobrecimento da capacidade de julgar e a tendência a respostas concretas
quando se avalia o pensamento abstrato. A depressão frequentemente acompanha as
síndromes da convexidade frontal.
SINDROMES TEMPORAIS
E PARIENTAIS
Os quadros com lesões temporais frontais não
são tão característicos como os quadros frontais. Sintomas como impulsividade,
tendências a reações explosivas, agressividade, hiper ou hipossexualidade,
hiper-religiosidade, medo de origem orgânica, alucinações auditivas ou visuais,
depressão e delírios , assim como certos tipos de compulsões, são descritos em
alguns pacientes com lesões temporais. A síndrome de Kluver-Bucy, revela
importantes implicações dos lóbulos temporais no comportamento, principalmente
nas esferas do comportamento alimentar, da sexualidade e do reconhecimento. Em
alguns quadros de epilepsia do lobo temporal , podem observar a síndrome de
Geschwind, com viscosidade nos relacionamentos interpessoais, tendência a
hipergrafia ( tendência exagerada a escrever ) , circunstâncialidade( O
individuo é prolixo; seu pensamento é tangencial, não chega aos fins
desejados), hiper-religiosidade e hipossexualidade.
Lesões temporoparietais esquerdas estão
associadas com afasia fluente; e lesões mediotemporais esquerdas, com amnésia
verbal. Lesões temporoparietais direitas relacionam-se com perda da capacidade
musical e aprosoidia ( perda da prosoidia da música da fala ); e lesões
mediotemporais direitas, com amnésia não verbal. As lesões dos lóbulos
parietais chamam atenção pela perda da capacidade de reconhecimento ( agnosias
) e pela negligencia de importantes aspectos da realidade. Assim as síndromes
psicoorgânicas focais afetivas ( depressivas, maníacas, ansiosas , etc ) ,
delirantes , alucinatórias da personalidade com disfunção sexual, etc. A tendência atual é denominá-las “
Transtornos mentais devidos a condições médicas gerais” .
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